资助对象：陕西省低收入家庭15周岁（含15岁）以下患眼病的青少年；
资助手术名称：
1.眼球摘除+义眼台植入
2.结膜囊成型+唇粘膜移植
3.鼻内窥镜（泪囊炎）
4.内翻倒睫微创矫正术
5.泪道激光+泪道引流管（泪道阻塞）
6.上睑下垂矫正术
7.先天性青光眼
8.先天性白内障
9.斜视微创手术
10.角膜盲症
11.巩膜加固术
12. 眼眶肿物
申请流程：
1、符合资助要求的患儿需填写项目申请表，并提供低收入证明和诊断证明。低收入证明包括：扶贫手册、低保证、残疾人证明、以及由街道或乡镇开具的书面贫困证明。诊断证明要求二甲以上的医疗机构出具，申请表和相关资料发送至电子邮箱28543682@qq.com。
2、申请资料通过审核后，医院将电话通知患者前来办理相关手续。经医生评估后，符合手术条件的，医院安排手术治疗。
注意事项：
1、已参与其他救助项目的患者，不在参与本项目救助。
2、患有眼病的患儿经医生评估后，符合手术条件的，医院安排手术治疗。符合资助要求的患儿，按资助项目申请救助；不符合资助要求的，按相关医保政策自行报销，并承担报销之外医疗费用。
3、医院仅提供患儿的医疗救治，患儿来院就诊的车费、住宿费、餐费等费用，由患儿家庭自行承担。患儿及家属在来院途中、就诊期间的人身、财产安全由患儿家庭承担。
附件1：
姓名
| | 性别
| | 出生日期
| | 1寸免冠照片
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籍贯
| | 身份证号
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第一监护人姓名
| | 与申请人关系
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第二监护人姓名
| | 与申请人关系
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申请人户口所在地
| | 联系电话
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申请人家庭住址
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非低保家庭经济状况
| 家庭人口
| | 家庭总收入/年
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低保家庭经济状况
| 家庭人口
| | 享受低保起始日期
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低保证号
| | 批准低保单位
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家庭情况自述：
申请人姓名：
监护人签字：
签字日期： 年 月 日
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以下部分无需申请家庭填写
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爱眼公益基金会意见：
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请患者将表格复制到word中，填写相关信息后打印发送至电子邮箱28543682@qq.com
